傷病手当金について(健康保険)

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孫娘が病院勤務をしています。2年前に大きな病院で上司、同僚から

激しいパワハラにあって、大きな精神的傷を負いました。

その時の経験から、今少しづつ立ち直りつつあり

勉強しているようです。

結構な質問を電話でしてくるのです。

公的な機関のQ&Aからです。

Q1:被保険者が、病気やケガで仕事を休んでいます。

健康保険から給付がありますか?

A1:以下の条件をすべて満たすときは、「傷病手当金」をうけることができます。

被保険者のみが対象です。

業務外の病気やケガで療養中であること。

業務上や通勤途上での病気やケガは労働災害保険の給付対象となりますので、

労働基準監督署にご相談ください。

なお、美容整形手術など健康保険の給付対象とならない治療のための療養は除きます。

療養のための労務不能であること。

労務不能とは、被保険者が今まで従事している業務ができない状態のことで、

労務不能であるか否かは、医師の意見及び被保険者の

業務内容やその他の諸条件を考慮して判断します。

4日以上仕事を休んでいること。

療養のために仕事を休み始めた日から連続した3日間(待期期間)を除いて、

4日目から支給対象です。

給与の支払いがないこと。ただし、給与が一部だけ支給されている場合は、

傷病手当金から給与支給分を減額して支給されます。

Q2:傷病手当金の支給額は、いくらになりますか?

A2:1日当たりの金額:【支給開始日の以前12ヵ月間の各

標準報酬月額を平均した額】(※)÷30日×(2/3)

           (支給開始日とは、一番最初に傷病手当金が支給された日のことです。)

(※)支給開始日の以前の期間が12ヵ月に満たない場合は、

・支給開始日の属する月以前の継続した各月の標準報酬月額の平均額

・28万円(当該年度の前年度9月30日における全被保険者の

同月の標準報酬月額を平均した額)

を比べて少ない方の額を使用して計算します。

傷病手当金の申請期間の初日の属する月までの12ヵ月間に、

勤務先が変更した場合もしくは、定年再雇用等で被保険者証の番号が変更した場合、

または退職後に任意継続被保険者になった場合は、

下記の添付書類が必要です。ただし、全国健康保険協会に加入していた場合に限ります。

添付書類

なお、傷病手当金の額より少ない給与が支払われているときは、その差額をお支払いします。

Q3:傷病手当金はいつまで受けられますか?

A3:同一の傷病について、支給を開始した日から最長1年6ヵ月間です。

(暦のうえで計算した期間であって、実際に受給した期間ではありません。

例えば、復職し受給していない期間があっても、

受給開始日から1年6ヵ月後に受給期間が満了します。)

Q4:傷病手当金と出産手当金の両方が受給できる場合は、どうなりますか?

A4:両方を受給できる期間は、出産手当金のみ支給されます。

(すでにその期間に傷病手当金を支給済の場合は、出産手当金は支給されません。)

Q5:会社を長期間休むことになりました。どのようなサイクルで申請するのがよいですか?

A5:傷病手当金の申請は、給与の支払い有無について事業主の証明が必要になりますので、

1ヵ月単位で給与の締切日ごとに申請されることをお勧めします。

Q6:傷病手当金を受給していましたが、会社を退職することになりました。

退職後の期間についても傷病手当金を申請できますか?

A6:次の2点を満たしている場合に退職後も引き続き残りの期間について

傷病手当金を受けることができます。

(資格喪失後の継続給付)

被保険者の資格喪失をした日の前日(退職日)までに継続して

1年以上の被保険者期間 (健康保険任意継続の被保険者期間を除く)があること。

資格喪失時に傷病手当金を受けているか、または受ける条件を満たしていること。

(なお、退職日に出勤したときは、継続給付を受ける条件を満たさないために

資格喪失後(退職日の翌日)以降の傷病手当金はお支払いできません。)

※資格喪失後老齢年金が受けられるとき

資格喪失後に傷病手当金の継続給付を受けている方が

老齢厚生年金等の老齢退職年金の受給者になったときは、

傷病手当金が支給されません。ただし、年金額の360分の1が傷病手当金の

日額より低いときは、差額が支給されます。

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